[转帖]馬術治療的發展

馬術治療的起源甚早，依據不同的作者，其所陳述的發展背景不盡相同，綜合來說最早可追溯到希臘神話中，醫神 Aesculapius 將無法治癒的病人放在馬背上以振奮其精神。西元前五世紀，在希臘就利用馬來為傷的士兵作復健。 而在馬術治療的發展中，不可不提的是 Mrs. Liz Hartel，她是一位騎術愛好者，不幸于1943年罹患小兒麻痹．在接受手術及物理治療後，可以藉助拐杖勉強行走，但她並不放棄她所愛好的騎馬活動，當她重回馬背，她發現自己的背肌肌力及下肢的協調性明顯改善。於1952年，Mrs. Liz Hartel 獲得奧林匹克運動會馬場馬術的銀牌。 其後，騎馬對於殘障者的好處引起英國人的注意，於1957年開始介紹騎馬活動給殘障的小朋友與成年人。1965年，挪威籍的物理治療師 Mrs. Eilset Bodther 為殘障朋友成立了第一個馬術中心(riding center)。自1957年至1970年的13年間，大家漸漸重視騎馬對於身心障礙者的好處及成效，於1970年，全英國有80個殘友的馬術中心。 美國在1969年於密西根州設立了第一個殘障者騎馬中心(center for riding therapy for handicapped)，1970年開始執行馬術治療計劃，每周約有200名學生。除了推動身心障礙者騎馬外，還積極培育此方面的專業人士，他們為有心參與馬術治療的人士開課(instructor-course)，並於課程結束後給予證書(certificate)。1986年，在北美有超過350個認可的治療性騎馬中心。 到目前為止，全世界有廿四個國家有馬術治療的發展，其中較著名的國際性機構有北美殘障者馬術協會(North American Riding for the Handicapped Association,NARHA)以及傷健策騎協會(Riding for the Disabled Association,RDA,1969年成立)。

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我在电视里也看到过马术辅助治疗智障的小朋友。是个不错的方法。 h4v6sY

馬術治療的分類 Classification 馬術治療依其治療方法、歷史發展，可分為以下三類： A.Classic Hippotherapy 所謂Hippo，即是希臘文中"馬"的意思，所以Hippotherapy就是利用馬來進行治療的方法，而Classic Hippotherapy是最早德國系統的治療方法，自1960年代開始在歐洲盛行。它只能由專業的治療師(包括物理治療師、職能治療師、聽語治療師等)實施。在此類治療中，患者是被動地擺在馬背上，治療的進行完全是由馬的動作來影響患者，治療過程中所重視的是患者在馬背上的姿勢與他對馬的律動(rhythm)所產生的反應。 B.Hippotherapy Hippotherapy，人稱為American Hippotherapy，是一種基於Classic Hippotherapy的方法，加上各領域的專業治療理論基礎架構而成，它可以應用於物理治療、職能治療、聽語治療以及心理治療等領域，各有其理論依據。雖然其最主要的目的常是在生理方面的進步，但它也能改善心理(psychological)、認知(cognitive)、社會性(social)、行為(behavioral)以及溝通(communication)等方面的問題。它提供了一個設計好的環境以及不同程度的感覺刺激，使患者在馬上最終可以達到改善功能的結果。 C.Developmental Riding Therapy 這是Jan Spink在1980年代發展的治療方法，它強調多領域的治療(multidisciplinary approach)，提供更多種不同患者的參與，甚至加入騎術的訓練。它的構成包括：以患者為中心的治療計劃，使其在上馬下馬時獲得不同強度的刺激、在馬背上採取促進發展的姿勢以刺激發展、騎馬技巧的訓練、選擇適當的馬匹以進行治療以及受過訓練的專業治療師。它是騎者由治療性馬術進步到休閒娛樂騎馬活動間的橋梁。同時它有一個特色，即可以團體治療的形式為之。 h4v6sY

預期效果 Effect 1.生理方面 a.促進平衡 b.增加肌力 c.增加關節活動度 d.促進動作的協調性 e.肌肉張力正常化 f.維持對稱與直立姿勢 g.強化心肺功能 2.心理與社會功能方面 a.增加自信心 b.自我的概念與自尊 c.專心注意能力 d.空間方向感 e.促進聆聽的技巧 f.學習的意願 g.加強口語或其他溝通能力的表達 h.促進社交的技能 i.激發鬥志與冒險精神 h4v6sY

理論基礎 Rationale 1.生理效益方面 a.馬的步態局與其骨盆動作(Gait of the horse and movement of the horse's pelvis) 馬的步態依其速度可區分為慢走(Waik)、快走(Trot)及跑(Canter)，分別為四拍、二拍、三拍。在馬術治療中，大部份會選擇慢走，尤其對於中重度身心障礙的朋友。根據研究，馬的步頻(Cadence)相當於成人的步頻，一般而言，成人的步頻大約是110～120步/分鐘，而成馬的步頻約為100～120步/分鐘。馬在慢走時，其骨盆的律動與人走路時骨盆運動相似，1997年Fleck比較了24位正常的小朋友在跑步機走路以及于馬慢走時在馬背上骨盆的活動，發現在線性位移方面，二者的次序(Sequence)及頻率(Frequency)是相似的，不同的是在於其位移量(Magnitude)，研究者認?這是由於馬的體型較大的緣故。另外，1992年Freeman利用量化的運動學分析(Quantitative kinematic analysis)研究馬在慢走時三個平面骨盆的運動，結果類似於1975年Perry等人所研究人走路時三個平面的骨盆運動。由上可知，馬術治療可以提供殘障人士或是身心障礙兒童如腦性麻痹患者等有錯誤的動作模式或是從未有走路經驗的患者體驗一個接近正常人類走路的模式。 b.馬背上的姿勢控制(Postural control during hippotherapy session) 如前面提到的，馬術治療並不是要求騎者學習如何駕馭馬匹，而是讓騎者對馬的律動產生動作反應。1985年，Citterio指出這種反應並沒有涉及大腦皮質，而是一種姿勢反射與反應；1985年Glascow 及1988年Schmidt等人也有類似的見解，認為這種反應是一種Subcortical level的反應，而非經過思考或意識控制的結果。1987年Carr及Shepherd以及1988年Schmidt分別指出人對於這種律動的反應是一種開放式的工作(Open task)，是連續不可分割的動作，這種動作能讓騎者產生預期心理而作出適當的參與(Anticipate)一預備(Prepare)一反應(Respond)。在騎者適應後或其能力改善，便可以改變速度或方向以增加其挑戰性:若馬的步長加長(Overtracking)，會誘發騎者軀幹屈曲(Trunk flexor)的反應，若步長變短(Undertracking)，則會誘發騎者軀幹伸直(Trunk extensor)的反應，若採取長短交替的步態，則會使騎者整合對屈由與伸直的控制能力。此外，若在馬場中設計馬的行徑路徑(schooling figures)，如走圓形、8字型...等，可加強訓練誘發軀幹轉動的動作(trunk rotational movement)。 c.馬術治療所得到的技巧(Skill acquisition during Hippotherapy) 如前面所提，成馬慢走的步頻約為100-120步/分鐘，一般治療一堂課約?30-40分鐘。也就是一堂課馬會走超過3000步，那騎者就會有上千次練習重心位移及姿勢控制(weight shift and posture control)，根據動作學習理論(motor learning theory)重復的練習對學習新動作是很重要的，馬術治療課程中自然就提供了這樣的機會。1998年，MacPhail等人比較正常兒童與腦性麻痹兒童在馬背上的軀幹反應，利用運動分析(kinematic analysis)研究其側邊軀幹反應，發現馬的骨盆動作是雙重頻率的正弦曲線(dual frequency sinusoidal curve)而非一簡單正弦曲線(simple sinusoidal curve)，因而提供了騎者較複雜的型態，所以騎者就需要較好的姿勢反應來應付此項任務，而正常兒童對於此種骨盆動作會做出適當且一致性的平衡反應(Equilibrium reaction)，而雙邊麻痹小朋友雖然不像正常兒童有一致性的反應，但馬術治療對他們而言，仍有誘發平衡反應的效果，但對於四肢麻痹的兒童，馬術治療可能加強他的代價策略而不是誘發正常的姿勢反應 d.感覺統合(Sensory integration) 是一種神經處理的過程(neural processing)，中樞神經將來自身體各部及環境的感覺訊息加以組織後，可讓個體可以有效運用肢體與環境互動。換句話說，即是腦部作選擇、增強、抑制、比較，且與其他感覺訊息作用關連的功能。它是1972年由一位職能治療師AJeanAyres所提出。 在馬術治療中，利用感覺統合技術介入治療，提供觸覺(又包括壓覺、溫覺)、前庭覺、本體感覺等感覺輸入及經驗，讓騎者有機會作有意義的行為，而能計劃或組織適應性行為(adaptive behavior)。 除了被動的利用馬的律動來引起身體的反應外，我們還可以讓騎者在馬背上做出特定的動作，用傳統的治療方法來誘發騎者的動作，以達到加強肌力、降低張力等效果。 e.馬背上的運動(Exercises on the horseback) 透過馬背上的運動可藉由保持頭在正中位置或利用上肢來承重以降低tonic neck reflex。在馬背上的運動可由一開始治療師幫病人被動運動，到後來病人可主動運動。其中治療師可運用以下傳統治療手法來誘發。 (1)玻巴斯理論(Bobath approach)。 由神經發展系統(neurodevelopment system)強調動作的順序(sequence of motor activity)來刺激正常運動的?生。此外可利用肌肉放鬆技巧(muscle relaxation technique)來降低不正常的肌肉張力。 (2)路德理論(Rood approach) 藉由從皮膚、肌肉、肌腱的各種感覺刺激來抑制不好的肌肉張力，誘發正常的肌肉反應。還可配合發展次序進階提高功能性(functional status)。 (3)本體感覺神經肌肉誘發術(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF) 強調動作的模式，例如：lifting,chop等，在加上動作時間的掌控(timing)，來誘發所要的正常動作。 利用以上傳統治療手法，皆可以降低肌肉痙攣，增加關節活動度，以提高動作能力。 2.心理效益方面 心理效益是馬術治療與傳統醫療體系重大不同之處。 不同於在醫院中其他形式的治療，通常馬術治療對於需要長期復健的殘障人士及兒童有較高的吸引力，促使他們有較高的興趣(motivation)參與治療3，尤其馬術治療時。能讓殘障者尤其是小朋友接觸到人以外的生物，可藉由與馬的互動及照顧馬等活動中獲得自我的肯定與自尊。當騎者坐上馬背，可以不必依賴他人，而有獨立自主的感覺，以及征服感、控制感。此外，Rosenthal指出，人皆有尋求危險刺激的內在需求，而騎馬本身為一略帶危險性、挑戰性且不十分普遍的運動，因此，可以激發參與者的鬥志。 當騎馬時，馬提供了感覺的刺激輸入(sensory input)，其中包括觸覺、前庭覺、本體感覺等感覺，當人感受到這些感覺刺激，大腦就會分泌腦內啡(endorphin)，達到鎮定、放鬆的效果;若感覺刺激傳達到較高的大腦中樞，就會產生改善語言、專心、變化情緒及行為的效果。 騎馬的訓練可以增加騎者專心注意的時間、空間方位感，以及凝聽的技巧、學習的意願及溝通能力，因在騎馬活動過程中，騎者須與馬及協助者、治療師或其他騎馬者互動，可以促進其社交技能。 h4v6sY

適應症 Indication 1.神經方面病患(Neurological Diseases) a.腦性麻痹(Cerebral Palsy) b.脊柱裂(Spinal Bifida) c.肌肉萎縮(Muscular Dystrophy) d.脊髓損傷(Spinal Cord Injury) e.多發性硬化症(Multiple Sclerosis) f.中風(Stroke) g.腦傷(Brain Injury) h.小兒麻痹(Poliomyelitis) i.視覺缺損(Visual Deficit) j.聽覺缺損(Hearing Deficit) 2.骨科疾病(Orthopedic Diseases) a.關節炎(Arthritis) b.關節置換(Joint Replacement) c.截肢(Amputation) d.先天性肢體缺損(Congenital 3.學習障礙(Learning Disability) a.自閉症(Autism) b.過動症(Attention Deficit-Hyperactivity Disorder) c.行為問題兒童(Behavior Problem) d.唐氏症(Down Syndrome) 對於馬術治療的研究到目前為止以腦性麻痹為受試者的報告為主，一般而言對於腦性麻痹患者，馬術治療的效果包括有：改善姿態、平衡、以及協調性、降低痙攣、增加關節活動度以及肌力。在行走方面，可矯正步態及降低能量消耗(energy expenditure)。根據家長陳述，小朋友的功能活動度也提高，但是MacKinnon就曾經提出，一般馬術治療的研究尚有許多缺失以至於缺乏有力的證明。例如：受試者人數較少缺乏同質性的受試者比較，此外評估的標準也未經標準化等。皆是以後的研究中需要加以補強的。另外在生理效果方面的研究，雖然大部分的報告都指出，治療後的效益相當明顯，但仍缺乏長期追蹤效果的報告。 h4v6sY

禁忌症Contraindication 1.脊椎手術後八到十二個月內 2.脊椎或椎間盤發炎，騎馬後會惡化者 3.疼痛或感覺缺損因騎馬而惡化者 4.脊柱側彎超過30至45度者 5.脊椎、髖關節或下肢關節活動度不足，致無法舒適地坐在馬背上者 6.先天性髖關節脫臼 7.在一段時問的治療後沒有達到預期的進步者 8.治療後情況惡化者 9.體重超過馬可負荷範圍 10.有心血管疾病無法承受費力的活動者，包括未控制的高血壓患者 11.有出血現象者 12.對馬或馬場環境嚴重過敏者 13.無法控制的行為問題會傷害馬或其他人者 14.女性置有導尿管者 15.其他極不穩定的內科疾病 注意事項Precaution 1.耐力不足 2.糖尿病 3.嚴重感覺缺損 4.嚴重行為問題，可能傷害馬或其他人者 5.會因馬或馬場環境引起過敏或氣喘者 6.正在使用抗凝血治療或容易有血栓者 7.懼馬者 8.其他疾病未經醫師許可者 h4v6sY

結論與後記 Conclusion 馬術治療帶給身心障礙者在生理方面，解放了行動上的束縛，促進平衡、增加肌肉力量及關節活動，促進動作協調、肌肉張力正常化及增強姿勢控制能力。在心理方面，建立起自信、自律、自尊及自我概念，增強動機及鬥志以及建立起空間方向感、溝通表達的能力及社交技能。使腦性麻痹患者家屬願意走向戶外，走向人群，而不再是自己默默承受這種負擔。讓社會一起來正視、瞭解及關心腦性麻痹兒，不再將他們排除在人群外。 馬術治療須經絕對的安全，不僅是馬匹、馬場，更包括治療的正確與熟悉，我們認為任何一位參與馬術治療的工作者，都應有不斷學習和謙遜的精神，像一位優雅的騎士表裡如一這樣才能確保治療的品質，也是對伙伴的尊重。 h4v6sY

好文，长见识了！ h4v6sY